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从四个方面理解桂枝汤为“群方之冠”的原因

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发表于 2023-3-4 23:13:31 | 显示全部楼层 |阅读模式 IP:浙江
冠者,位居第一也。在《伤寒论》中,桂枝汤是开宗明义第一方,故《金鉴》谓:“此方仲景群方之冠。”个人体会:言其为“冠”者,不独因其位居群方之首,更主要的是因该方应用之广,功用之妙,亦居于群方之上。
《伤寒论》载方113首,以桂枝汤加减化裁的近30方,谓其为疗伤寒之冠,应无异义,本文则略而不谈。笔者要说的是,桂枝汤不仅是疗伤寒之冠,而且又可为:
一、疗内科杂病之冠
被誉为杂病矩范的《金匮要略》,桂枝汤又位居群方之首,其旨趣甚深。伤寒多系外感,杂病多属内伤,但外感日久可致内伤,内伤更易与外邪狼狈为患。
如痉病乃内因津液不足,外感风寒之邪,伤及筋脉所致。其中表虚有汗而筋急之柔痉以桂枝汤加瓜蒌根为治;表实无汗而筋急之刚痉用桂枝汤加麻黄、葛根为法。
用桂枝汤治杂病,又有随不同配伍发挥不同功效之妙用:
如“风湿相搏,身体疼烦”之湿痹,去酸寒之芍药,加温阳之附子名桂枝附子汤,以温阳散寒,通经驱湿;
“诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱”之历节,加麻黄、防风、附子、知母名桂枝芍药知母汤,可祛风除湿,行痹清热;
“气从少腹上冲咽喉,发作欲死,复还止”之奔豚,用桂枝加桂汤以温阳降冲;
“腹中痛,逆冷,手足不仁,身疼痛”之寒疝,用乌头桂枝汤则温寒除痛;
“心腹卒中痛者”,以柴胡桂枝汤散寒清里;
“胸胁支满,目眩”之痰饮以苓桂术甘汤温阳利水;
汗后心阳受损,神气浮越之“惊狂,卧起不安”证,用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤通阳镇惊……
可见,桂枝汤略经变化,佐生津之品则升发津液,配温阳之味则温经通阳,伍驱湿之品则行湿疗痹,辅驱寒之味则温寒止痛,兼行水之药则温阳利水,入重镇之剂则镇静安神。其泛应曲当,无往不利,竟有如是,故临床实践中,桂枝汤及其类方已广泛应用于消化、心血管、呼吸、泌尿、神经等多系统的许多疾病,说明桂枝汤在杂病治疗中占有重要地位。
当然,和伤寒一样,桂枝汤在杂病中的应用,亦只适宜于营卫(阴阳)失和者。正如陈修园说:“无论伤寒杂病,阳经阴经,凡营卫不和者,得桂枝汤而如神”(《长沙方歌括》卷首),说明桂枝汤对某些营卫(阴阳)失调的杂病有较好疗效。
二、疗虚劳病之冠
虚劳本属杂病,惟其以虚损见证,素称临床疑难大证,较前述之杂病多虚实夹杂者又别具特点,故另辟一门。桂枝汤治伤寒及其他杂病之理易见,独治虚劳之理难明。吴谦说:“但知仲景用桂枝汤治伤寒,而不知仲景用桂枝汤治虚劳也,若知桂枝汤治虚劳之义,则得仲景心法矣”(《医宗金鉴》卷19)。
在《金匮·血痹虚劳病篇》,桂枝汤又被首选。
血痹属体虚劳倦,复感外邪,血行不畅所致,用桂枝汤去甘草倍生姜加黄芪名黄芪桂枝五物汤治疗,陈修园谓此方为“痹证属虚者之总方”(《时方妙用》)。而虚劳主方小建中、黄芪建中、桂枝龙牡汤以及炙甘草汤等均是桂枝汤加减而成。
《金匮》虚劳病以阴阳两虚为重点,这是因为阴阳互根,虚之既久,往往阴损及阳,阳损及阴,故多呈阴阳两虚之证,如阳虚之体,寒自内生则见“里急,腹中痛”,甚或“少腹弦急,阴头寒”,阳虚不能护阴而阴精走泄,则“清谷,亡血、失精”;阴虚不能涵阳,虚阳外浮,则“悸、衄、手足烦热,咽干口燥”等。
这种寒热错杂,阴阳失和的虚劳证,仲景非徒用补,而用桂枝汤加减治疗。方中桂枝甘草辛甘助阳,芍药甘草酸甘化阴,生姜辛温,佐桂枝行阳,大枣甘缓,伍芍药和阴,药味虽简,却阴阳并用,刚柔相济,功擅入阳交阴,两调阴阳。
刘渡舟先生谓:“本方可贵之处,就在于它有调和阴阳的作用。”用之调治虚劳,使阴阳和谐,阳能固阴而阴不外泄,则亡血失精可止;阴能敛阳而阳不上浮,则干燥烦热可除;阴阳调和,制化相因,阳能化阴,阴能生阳,则不滋阴而阴生,不温阳而阳复。故虽不着意于补,而补法自在其中。
但在具体施治过程中,仲景又常据证而适当增入补益之品,如偏气虚者入芪,偏血虚者添归;阴阳俱虚者倍芍加饴,而阳虚尤重者更增黄芪;心肾不交,龙牡兼入,气阴大伤,人参、生地、阿胶、麻仁、麦冬同施……而桂枝汤伴益气之品则气易生,随补血之味则血易旺,配温阳之药则阳易复,伍滋阴之剂则阴易化。
这种调中佐补,调补结合的方法,使补而不滞,滋而不腻,温阳而不伤阴,滋阴而不碍阳,又能于阳中求阴,于阴中生阳,治一端又兼顾另一端。因此,有治病求本,本于阴阳这一涵义。
这种寓补于调之法,较之临床单纯补益,机械填塞,尤其是以贵重滋补之品为治虚唯一方法者来得积极主动,故得到历代医家的大力推崇和广泛应用。可见仲景以桂枝汤加减方作为治虚劳主方,的确独具匠心。
三、疗妇科病之冠
《金匮》不仅奠定了内科杂病的基础,而且首次整理了我国古代妇产科方面的成能。其中重点讨论了妊娠、产后及妇科杂病。在妊娠病中,桂枝汤又位居第一。
谓:“妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴(《心典》作呕),不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之”。妊娠无外感寒热,为何用桂枝汤?因呕而不能食,乃脾胃不和之故。桂枝汤“外证得之可解肌而和营卫,内证得之可化气而调阴阳”(徐忠可)。桂枝汤于此通过和脾胃,调营卫可达阴阳协和的目的。
陈修园认为妊娠恶阻为一时性阴阳失调,曾于《妇科要旨》中云:“凡一切温凉补泻之剂皆未尽善,惟有桂枝汤一方,调和阴阳之为得也”。并将其列为“妊娠产前第一方”。
在其他妇科药中,桂枝汤应用亦极广泛。
产后体虚中风用阳旦汤治之,阳旦汤原注即桂枝汤,徐忠可认为当加黄芩,陈修园认为当加附子,此正示人当灵活运用,内有郁热者黄芩的对,阳虚漏汗者附子正宜。
产后虚羸不足,用桂枝汤倍芍药加当归名当归建中汤,有调补气血之效。而桂枝茯苓丸之活血祛瘀,下癥安胎,温经汤之温经暖宫,养血活血,土瓜根之通经破瘀,调营活血,均是桂枝汤增损而成。可见桂枝汤在妇科病中亦不失为一有效良方。
四、其他
桂枝汤功能和营卫、调阴阳,但其组方仍然偏温。后世一些医家往往强调其温的方面,认为该方只宜于寒冷之北国,仅用于凛冽之寒冬,于夏日温病畏之如虎,有“夏日禁桂”之说。其实,用之得当,不独夏日不忌,且温病尚有用桂枝汤之时。
如一代温病大师吴瑭在《温病条辨》中就以桂枝汤治疗多种证型的温病,谓:“凡风温、温热、温疫、冬温初起恶寒者”,均可以“桂枝汤主之”。他以为桂枝汤为治伤风之良方,而“非时伤风,春秋皆有之,即暑中亦有之”。故谓温病初起,每兼风寒,从“恶寒者”可知,以桂枝汤解肌,“俾得微汗,而寒热之邪皆解矣”。若“不恶风寒,则不兼风寒可知”,桂枝汤则不宜。
又如秋燥感寒,寒重于燥而见“伤燥,如伤寒太阳证,有汗、不咳、不呕,不痛者”,用“桂枝汤小和之”;
温病内兼饮邪,见“舌滑,食不进者”,用桂枝汤加半夏、秫米名半夏桂枝汤,调和营卫,化饮降逆;
素体阳虚感受温邪,若“温病解后,脉迟,身凉如水,冷汗自出者”,乃苦寒伤阳,虚阳外露,“故以桂枝汤复其阳”;
“温病愈后,面色萎黄,舌淡,不欲饮水,脉迟而弦,不食者”,属病后气血亏虚,用小建中汤建中生血。
可见,温病初起,感受寒邪,可用桂枝汤解其外;阳虚感受温病,过用苦寒者,又可用桂枝汤增损复其阳。而临床所见较多的是,盛夏之日,暑气蒸迫,人们常贪凉饮冷以快一时之意。不知每因此一饮冷贪凉,即易感寒伤湿。曹颖甫《经方实验录》以桂枝汤外以解肌散寒,内以温运脾阳,用治夏日贪凉饮冷而病者,其效甚佳。并谓“桂枝汤实为夏日好冷饮而得表证者之第一效方”,可谓经验之谈。
本文以桂枝汤在杂病、虚劳、妇科病以及温病治疗中的重要地位,说明桂枝汤古往今来,应用极广。可见前人谓桂枝汤为群方之冠,绝非过誉之辞。
作者:旷惠桃
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